Dor pélvica é uma das indicações mais comuns do exame ultra-sonográfico.
Dor aguda recente tem como diagnósticos diferenciais: doença inflamatória pélvica (DIP) e cisto ovariano roto ou torção de cisto.
Dor crônica, sem massa palpável tem como diagnósticos diferenciais: aderências, endometriose, hidrossalpinge e cisto de inclusão peritoneal.

DOR AGUDA
Doença Inflamatória Pélvica (DIP):
Clínica: dor a palpação da pelve, à relação sexual ou ao toque vaginal. Corrimento vaginal purulento e eventualmente febre.
Pode ter massa pélvica palpável ao exame, que pode ser difícil devido a dor manifestada pela paciente.
A ultra-sonografia pélvica é o exame mais indicado para estes casos.
Etiologia mais comum da DIP, aguda ou crônica é o gonococo ou a clamídia. Mais raras, são as infecções piogênicas por escherichia coli e tuberculosas.
Pode existir associação com o uso de DIU.
Evolução: a infecção por gonococo ou clamídia espalha-se ao longo das mucosas, inflamando-as e se estendem desde a vulva até os anexos, porém o local mais importante é a tuba uterina.
Se não tratada, a infecção tubária pode evoluir para:
1. Endometrite.
2. Salpingite aguda com pus em fundo de saco posterior.
3. Salpingite crônica.
4. Piossalpinge: bloqueio da extremidade peritoneal (fimbrial) da tuba com acúmulo de pus.
5. Abscessos tubo-ovarianos: pus circundado por tecido ovariano e tuba uterina.
6. Hidrossalpinge: o pus proveniente de uma piossalpinge é absorvido, tornando-se líquido estéril.
7. Abscesso pélvico: abscesso fora da tuba, na região do ovário ou fundo de saco posterior.
O pus de um abscesso tubo-ovariano pode causar peritonite ou abscesso pélvico múltiplo.
A ultra-sonografia pélvica auxilia na determinação da extensão da doença, identificando a presença de massas e medindo suas dimensões.
Dependendo da quantidade de pus na cavidade, pode ser necessária a drenagem cirúrgica ao invés da terapia antibiótica.
A resposta à antibioticoterapia pode ser avaliada pela ultra-sonografia em estudos seriados.
Exame ultra-sonográfico: é geralmente difícil de ser realizado devido à dor referida pela paciente ao exame transvaginal, principalmente na região do útero e das tubas uterinas.
Útero: eventualmente nota-se o canal endometrial espessado, com líquido na cavidade (endometrite).
Fundo de saco posterior: presença de líquido com ecos finos (debris).
Anexos: podem ocorrer massas complexas ou císticas bilaterais, localizadas lateralmente, posteriores ou superiores ao útero. Podem corresponder a piossalpinge, abscesso tubo-ovariano.
A aparência típica de uma piossalpinge é de uma estrutura tubular anecóica curvilínea, de contornos lisos e em forma de bastão. As paredes das tubas dilatadas podem ser espessas e irregulares, se houver infecção aguda.
Diagnósticos diferenciais: doenças intestinais inflamatórias como a de Crohn ou diverticulite.

Massas císticas:
A ruptura ou sangramento de qualquer massa pélvica causa dor aguda, semelhante àquela da gestação ectópica.
Três complicações que causam dor no cisto:
• Cisto hemorrágico (hemorragia intra-cística).
• Cisto roto.
• Torção do pedículo do cisto.
Cisto hemorrágico: são cistos cheios de sangue, que apresentam ecos em seu interior, podendo até formar níveis líquido/líquido ou um padrão semelhante a blocos, devido à formação de coágulos.
A dor forte aparece quando acontece o sangramento dentro do cisto. Eventualmente a hemorragia ocorre na ocasião da formação do corpo lúteo, após a ovulação. A hemorragia intra-cística também pode ocorrer devido à torção de um cisto folicular ou de um cistoadenoma. Em ambos os casos, visualiza-se imagem cística dentro do ovário que contém:
- nível líquido-líquido
- massa crescente de baixa ecogenicidade
- blocos de material ecogênico
- material difusamente ecogênico
- ecos difusos de baixa ecogenicidade
Cisto roto: características mais encontradas:
• Massa anexial de contornos irregulares e mal definidos.
• Líquido em fundo de saco posterior.
• Evidência de sangramento, com desenvolvimento de coágulo hipoecogênico de difícil diferenciação com o útero, como na gestação ectópica rota.
Torção do pedículo do cisto: aparece dor intensa, associada a muito sangue na região do ovário que geralmente está aumentado de volume. O fluxo de sangue ao Doppler, pode gerar dúvidas, porque existe uma dupla provisão arterial. Se nenhum fluxo é notado em um ovário, enquanto que no outro o fluxo é normal, a torção é provável. Entretanto, a evidencia de fluxo normal, não exclui torção, já que o fornecimento de sangue proveniente da artéria ovariana pode continuar. Os cistos grandes de ovário podem estar associados à torção.
O cisto é muito sensível com o transdutor endovaginal e freqüentemente contém um nível líquido. Uma borda espessa pode circundar o ovário.
• A ultra-sonografia vai ser muito importante nas seguintes situações:
• Exame físico difícil devido à dor aguda ou obesidade.
• Necessidade de avaliação precisa das dimensões de massa anexial.
• Verificar a origem da massa: ovariana, uterina ou outra.
• Verificar se a massa é cística ou sólida.

DOR CRÔNICA
Aderências: ocorrem como conseqüência de infecção anterior ou cirurgia
(como a ligadura de tubas).
Representam a causa mais comum da inoportuna dor pélvica crônica.
Não podem ser visualizadas à ultra-sonografia.
Sinais ultra-sonográficos indiretos:
• Desvio uterino para a direita ou esquerda.
• Retroversão uterina extrema.
• Um ovário posicionado numa posição muito lateral alta ou baixa.
• Um ovário localizado adjacente ao útero, que não pode ser mobilizado com o transdutor vaginal e é localmente sensível.
• Um ovário que fica preso quando empurrado com o transdutor e que permanece adjacente a uma alça intestinal.
Doença inflamatória pélvica crônica:
Quando a doença inflamatória se prolonga por muito tempo, a paciente refere também dor crônica. Geralmente o útero e ovários se apresentam normais. Com a pressão exercida pelo transdutor transvaginal, a sensibilidade da paciente é maior nas regiões anexiais, das tubas e não na região do útero ou dos ovários.
Atenção especial:
• Coleção líquida em fundo de saco posterior: pequena quantidade pode ser normal.
• Intestinos: podem eventualmente simular uma massa anexial anormal. Sempre, na presença de suspeita de massa, devem ser realizados exames seriados.
• Avaliação de aderências: se o útero estiver situado entre o transdutor e o ovário, não será possível avaliar a mobilidade e a sensibilidade daquele ovário.
Outras possibilidades:
• Apendicite: a dor pode ser mais baixa, próxima à região anexial direita e simular uma anexite aguda. Alguns casos de apendicite podem eventualmente serem visualizados com o transdutor vaginal.
• Litíase ureteral: a dor produzida por um cálculo na junção uretero-vesical pode simular processo inflamatório anexial. O transdutor transvaginal tem mais chances de visualização de um cálculo nesta topografia.
• Lesões intestinais: as lesões localizadas na pelve podem se apresentar como dor anexial a esclarecer. Não é improvável o envolvimento das tubas uterinas numa doença de Crohn, formando eventuais fístulas ou aderências.